Rákszűrés III. - Szómagyarázat

CIN, L-SIL, H-SIL, ASC-US, ASC-H, AGC, AGC-NOS

Ezekkel a betűkombinációkkal a rákszűrés leletén találkozhatunk.

A rákszűrés legtöbbször negatív. Akkor az van beikszelve, hogy negatív, eddig könnyű.

A méhnyakrák és a negatív lelet között van a többi, furcsa betűkombinációval jelzett állapot, ami nem is negatív, de nem is rák. Ezek a rákmegelőző állapotok. 

Egyes számú alapszabály: ezek a betűk nem jelentenek rákot, senki ne essen ezektől kétségbe. Rák lehet majd később belőle, ha sokáig nem foglalkozik vele senki, ez tény, de nem rák. Pont azért csináljuk a szűrést, hogy ezeket felismerjük és meggyógyítsuk, mert ilyenkor még teljesen jól meg lehet.

Rákmegelőző állapot a sejtek - túlnyomó többségében HPV-fertőzés talaján kialakult - jellemző elváltozása, mely érintheti a hám alsó egyharmadát (CIN-I), alsó kétharmadát (CIN-II) és a hám egészét (CIN-III).

https://home.ccr.cancer.gov/inthejournals/archives/gius_03.asp

https://home.ccr.cancer.gov/inthejournals/archives/gius_03.asp

A CIN a cervikális intraepithelialis neoplasia rövidítése, ahol a cervikális a méhnyakra utal, az intraepithelialis azt jelenti, hogy a hámon belül van az elváltozás, a neoplasia pedig a sejteknek bizonyos jellegzetes, vírus által indukált elváltozására utal. In situ carcinomáról akkor beszélünk, amikor a hámot teljes egészében kóros sejtek töltik ki, de az alaphártya ép. Ha áttöri, akkor már invazív rákról van szó, na az már tényleg rák, eddig nem nagyon kellene eljutnia senkinek, ha rendszeresen jár szűrésre. Mire egy HPV-fertőzésből méhnyakrák lesz, az szerencsére nem öt perc, inkább sok-sok év, így kiváló lehetőségünk van az idejében felismert esetek kezelésére.

Régen Papanicolau féle leletezést használtunk, ami elég egyszerű, P0, ha nem értékelhető a lelet, P1, ha teljesen ép sejtek látszódnak, P2, ha biztosan nincs rosszindulatúságnak jele, de egy kis gyulladásnak vagy irritációnak nyomát látják, P3, ha olyan atípusos sejtek vannak a kenetben, amik utalhatnak daganatos folyamatra, de nem feltétlenül rossz, P4, ha rosszindulatúságra kifejezetten gyanús sejteket látnak és P5, ha biztosan rosszindulatú sejtek vannak a mintában.

A Papanicolau rendszert már rég illett volna elfelejtenünk - ez valamiért nagyon nehezen megy -, de a lényeg, hogy ma a korábban ismertetett Bethesda-rendszer van érvényben . A kettőt nem lehet teljesen megfeleltetni egymásnak, mégis sokszor - de szerencsére egyre ritkábban - akarják hallani a páciensek, hogy ez most pé micsoda. Én úgy gondolom, hogy ma már igényes ember nem szívesen veszi a szájára, hogy pé, hiszen pont az a lényeg, hogy ez a rendszer sokkal részletesebb és árnyaltabb. A Bethesda rendszerben úgy ad leletet a citológus, hogy először kérdez (ki kell tölteni a kérőlapon, hogy mikor menstruált utoljára, terhes-e, mi a fogamzásgátlás módja, milyen volt az előző lelete stb.), aztán nyilatkozik a kenet minőségéről, amit egy csomó minden befolyásol.

Ha nyilatkozott a kenet minőségéről és értékelhető (ritkán nem értékelhető, ilyenkor meg kell ismételni a mintavételt), akkor megyünk tovább és nyilatkozik a citológus arról, hogy lát-e malignitásra (rosszindulatúságra) gyanús elváltozást a kenetben lévő lap (szkvamózus)- és mirigyhám (glanduláris) sejtek között. Ha igen, az melyik sejttípust érinti (ASC vagy AGC: atypical squamous cells, atypical glandular cells). A SIL a laphámban lévő intraepithelialis léziót jelöli. Az intraepithelialis csak annyit jelent, hogy hámon belüli, a lézió meg az elváltozás. Lehet L-SIL (low grade, azaz enyhe fokú) és H-SIL (high grade, azaz súlyos fokú) az eredmény. Az L-SIL megfelel általában CIN-I-nek is, ez jó eséllyel spontán meggyógyul, nincs vele azonnali teendő, csak követni kell, mert ha nincs szerencsénk, sajnos mehet tovább, de ennek van kisebb esélye. A H-SIL már súlyosabb (CIN-II, CIN-III-nak megfelelő) elváltozást jelöl.  Ha a citológus atípusos sejteket talált (ASC, atípusos laphám sejtek/atypical squamous cells) és ezeknek nem tudjuk a jelentőségét, akkor ASC-US (undetermined significance), ha nem zárható ki H-SIL, akkor ASC-H szerepel a citológiai leleten.

A leletben a citológus nyilatkozik arról is, ha atípusos mirigyhámot látott (a HPV az éretlen mirigyhámot is képes fertőzni és nem is ritka - 10% feletti -, hogy a méhnyakrák a mirigyhámból indul ki), ilyenkor az AGC van beikszelve, mint atípusos glanduláris (mirigy eredetű) hám (atypical glandular cells) ezek lehetnek a méhnyakból származók (endocervicalis) vagy a méhnyálkahártyából származók (endometrialis). Az AGC-NOS azt jelenti, hogy atípusos mirigyhám sejtek, de ennél bővebben nem megítélhető (not otherwise specified). Az AIS lényegében a teljes hámot elfoglaló, "in situ", de még nem invazív mirigyhám eredetű rák (adenocarcinoma in situ).

A lelet általában nyilatkozik arról is, ha valamilyen gyulladásra, fertőzésre jellemző képet észleltek. A lelet végén van egy javaslat is, hogy mit gondol a citológus, mit kellene csinálni (mikor kell kontroll, lobellenes kezelés után kontroll, szövettan javasolt, ilyesmi) és ezt is figyelembe veszi a nőgyógyász akkor, amikor a következő rákszűrés vagy egyéb teendő időpontját megbeszéli a páciensével.

Fontos, hogy az L-SIL többsége, több mint 90%-a spontán visszafejlődik magától - általában két éven belül.

Kolposzkópia, punch biopszia

A kolposzkóp az, ami ott szokott állni a vizsgálóágyak mellett. Úgy néz ki, mint egy mikroszkóp, lényegében olyasmi is, gyártmánytól/típustól függően különböző mértékű nagyítást (3,5-45-szöröst) ad egy lencserendszeren keresztül és van hozzá egy fényforrás.

Seiler 955 kolposzkóp

Seiler 955 kolposzkóp

Kolposzkópia során nagyítva nézhetünk meg lényegében bármit. Többnyire a portiót nézzük, először simán, aztán ecetsavas törlés után, egyes esetekben jódos törlés is szükséges. A különböző oldatokkal törölgetés arra jó, hogy láthatóvá tehetünk olyan hámeltérést, aminek van klinikai jelentősége és egyébként nem látszott volna. Tekintettel arra, hogy szűrőmódszerként nem bizonyult hatékonynak, a legtöbben nem csinálunk rutinszerűen kolposzkópiát, csak akkor, ha van valami okunk rá (például volt egy kóros citológia), ilyenkor szükség esetén biopsziával vagy a méhnyakcsatornából történő mintavétellel is össze lehet kötni. A szövetmintavételt punch biopsziának hívják, ilyenkor a leggyanúsabb területekről 2-3 darab, pár milliméter átmérőjű kis szövetet kiveszünk a portióból egy erre alkalmas eszközzel. Ezt különösebb érzéstelenítés nélkül, járóbeteg ellátásban meg lehet csinálni. Ez azért jó, mert a citológia mellett szövettani vizsgálat is végezhető az adott területről különösebben nagy felhajtás nélkül. 

CINtec PLUS

A CINtec olyan extra vizsgálat, ami mindössze néhány éve érhető el és abban segít, hogy eldöntsük, a rákmegelőző állapotot mutató sejtek milyen valószínűséggel mennek tovább méhnyakrák irányába.

Ezt úgy tudjuk elérni, hogy egy immunhisztokémiának nevezett eljárással (aminek az a lényege, hogy bizonyos fehérjéket immunológiai módszereket alkalmazva szelektíven megfestünk és így el tudjuk dönteni, hogy ott vannak-e a sejtekben vagy nincsenek) vizsgáljuk a p16 és Ki67 nevű fehérjék jelenlétét. Ezek a fehérjék olyan sejtszintű folyamatokról nyújtanak tájékoztatást, amikből kiderül, hogy az adott sejt beépítette-e a saját genetikai információjába a vírus onkogén információit. Ha igen, az nem jó hír nekünk. Hasznos kiegészítő vizsgálat lehet sok esetben, alapértelmezetten nem része a rákszűrésnek, nem is lenne értelme.