Fogamzásgátlás I. - Kombinált hormonális fogamzásgátló módszerek

Van egy mondás (vagy inkább közhely), mely szerint egy nő két dologért képes megtenni bármit a világon: az egyik, hogy ne legyen terhes, a másik, hogy terhes legyen. Ezzel nagyjából össze is foglaltuk a családtervezés lényegét.

Sokan ezt a mondást arra használják, hogy alátámasszák vele, a nők mennyire szeszélyesek, pedig az én olvasatomban ez sokkal inkább szól arról, hogy mekkora teher nehezedik a nőkre a családtervezést illetően. A fogamzásgátlás kérdése annyiban hasonlít a rákszűréshez, hogy gyakorlatilag minden nap csináljuk és ha akarom, tök egyszerű, ha akarom, akkor meg végtelenül sokat lehet róla vitatkozni.

Egy biztos, néhány kivételtől eltekintve gyakorlatilag mindenkit érint ez a kérdés. A nőket azért, mert az ő testük és jelen társadalmi berendezkedésünknek megfelelően az ő életük érintett elsősorban, a férfiakat pedig azért, mert jobb esetben érdekli őket a mellettük álló nő érzelmi és fizikai biztonsága, rosszabb esetben a véletlenségből nemzett gyermek sorsa.

Az alaptétel az, hogy egyetlen száz százalékos fogamzásgátlási módszer van: ha egyáltalán nem szexelünk sehogyan sem. Aki szerint ez is csak egy elhasznált közhely, felhívnám a figyelmét erre a szép közleményre, ami a BJOG nevű rangos szülészeti szaklapban jelent meg 1988-ban és nálam már rég megnyerte a minden idők legjobb esetismertetése címet. A történet röviden annyi, hogy egy 15 éves lány, akinek egy ritka fejlődési rendellenesség következtében egyáltalán nem volt hüvelye, mindenki nagy meglepetésére mégis terhes lett. A megfejtés a hivatkozott cikkben megtalálható.

Nem akarok könyvet írni a fogamzásgátló módszerekről, úgyhogy az ésszerűség és a praktikum keretein belül fogom összefoglalni azokat az információkat, amik engem érdekelnének, ha fogamzásgátló módszert kellene választanom. Fontos az elején hangsúlyozni, hogy a megfelelő módszer kiválasztása mindig egyénileg történik és nemcsak a száraz evidenciákat kell alapul venni egy-egy ilyen döntésnél, hanem a páciens személyiségét, szokásait, világnézetét, preferenciáit (vagy az anyukája aggodalmait). Ez utóbbi, zárójeles megjegyzés nem véletlen, viszonylag gyakori, hogy a rendelőbe érkező kiskorú lány szeretne hormonális fogamzásgátló módszert, aminek az ő esetében semmiféle ellenjavallata nincs és boldogan használhatná a választott módszert, aztán belép a képbe az anyuka, aki nem engedi meg.

Remélem, nem veszik rossz néven az anyukák, hogy ezt mondom, én maximálisan értem, hogy minden szülő a legjobbat szeretné a gyerekének, de egyrészt a hormonális módszerek nem rosszak, másrészt előbb-utóbb mindenkinek el kell fogadnia, hogy a gyereke felnőtt, szexuális kapcsolata van, ezen belül saját személyes tapasztalatai és igényei vannak és ezeknek megfelelően szeretne fogamzásgátlási módszert választani, nem mellékesen saját használatra. Szerintem egyik szülő sem szeretné tönkretenni a gyereke szexuális életét azzal, hogy nem enged neki hormont szedni és kötelezi az óvszerre akkor, amikor szegény nem szereti, nem tudja, vagy csak nem akarja használni.

pill.jpeg

Ebben a bejegyzésben csak a kombinált hormonális (KH) fogamzásgátló módszerekről lesz szó. Ide tartozik a legtöbb fogamzásgátló tabletta, a hüvelygyűrű és a tapasz.

Azért hívják őket kombináltnak, mert ösztrogén és gesztagén hormon is van bennük (ez a női hormonok két nagy csoportja). Az ösztrogén általában etinil-ösztradiol formájában található meg, a gesztagén komponens már változatosabb és attól függően, hogy melyik gesztagén hormont tartalmazza a tabletta, kicsit más lesz a hatás- és mellékhatás spektrumuk.

Ezek a módszerek úgy működnek, hogy megakadályozzák a peteérést, emellett a méhnyálkahártyán, a méhnyak nyákban és a petevezetékekben is olyan változásokat idéznek elő, amik megnehezítik a teherbe esést még abban az esetben is, ha mégis lenne egy-két kósza peteérés. A gesztagéneknek van több generációja, a tabletták pedig lehetnek egy- és többfázisosak. A legfrissebb szakirodalmi adatok szerint a többfázisos készítményekkel szemben a monofázisosak előnyösebbek. A gesztagén csoportoknak bizonyos szempontból több jelentőségük lehet, de ennek a részleteibe most nem megyek bele, mert úgyis orvossal történik a megfelelő tabletta kiválasztása és mondom, hogy nem akarok könyvet írni.

Nagy vonalakban azért érdemes tudni, hogy a KH fogamzásgátló módszerek ellenjavallatát képezi, ha valakinek emlőrákja van vagy volt (a családban előforduló emlőrák nem képezi a módszer ellenjavallatát), most szült (hat héten belül), súlyos máj- vagy epebetegsége van, trombózisa/embóliája van vagy volt, nagyobb műtéten esett át, amely miatt hosszabb távon ágyhoz kötött (vagy más miatt ágyhoz kötött), magas a vérnyomása, szövődményekkel kísért cukorbetegségben szenved, aurás migrénje van, súlyos felszívódási zavarai vannak (tabletta esetén), ismert trombózishajlama van (bár erről jelenleg is folynak viták, hogy pontosan milyen típusú trombózishajlam képez ellenjavallatot), gyulladásos bélbetegségben szenved, ischaemiás szívbetegsége van, szülés körül szívelégtelenség alakult ki, ismert kóros lipidprofillal rendelkezik, 35 éves elmúlt és dohányzik, súlyos, szisztémás autoimmun betegsége van, antiretrovirális kezelésben részesül, epilepszia ellenes gyógyszereket vagy rifampint szed. A fogamzásgátló felírása előtt egyébként nem szükséges - csak emiatt - laborvizsgálatot vagy akár nőgyógyászati vizsgálatot végezni, egy jó anamnézis és egy vérnyomásmérés elég.

Elsősorban azokra a dolgokra fogok koncentrálni, ami a kombinált hormonális módszereket (Magyarországon jellemzően tabletta vagy Nuvaring) használókat a napi gyakorlatuk során érintheti.

1. Nem kell szünetet tartani. Nincs olyan, hogy a szervezet “tisztulása“ érdekében beiktatott szünet. Nyugodtan lehet használni ezeket a módszereket akár évtizedekig is szünet nélkül, körülbelül annyira értelmetlen a “tisztulás“ fogalma ebben a kontextusban, mint amennyire értelmezhetetlen a gyakran használt “méregtelenítő kúra” kifejezés toxikológiai kontextusban. Nincs ilyen, nem kell, felejtsük el.

2. Nyugodtan lehet ügyeskedni a menstruációval. Semmi rosszat nem csinál az, aki szabályozza magának, hogy mikor menstruáljon. Sőt szerintem ezeknek a módszereknek pont ez az egyik legpraktikusabb haszna. Ha valaki nem akar havonta vérzést, akkor beszedhet több havi tablettát (jellemző lehet a 84/7 szedés, amikor 4 havi adagot végigszednek és utána tartanak egy 7 napos szünetet, de akár egy évig is lehet szedni folyamatosan a tablettát). Ha Nuvaringet használ, akkor felteheti a következő Nuvaringet kapásból, amikor az előzőt levette és ugyanezt meg lehet csinálni a tapasszal is. Az egyedüli hátránya ennek a típusú használatnak, hogy ahogy telik az idő, egyre nagyobb az esélye az áttöréses vérzésnek (amikor a tablettaszedés mellett jön a vérzés), de fontos tudni, hogy az áttöréses vérzés nem csökkenti a fogamzásgátlás hatékonyságát. Bizonyos betegségek, például endometriózis esetén vagy nagyon erős menstruációs görcsök mellett kifejezetten előnyös a szünet nélküli használat.

3. Egészséges, nem dohányzó nők nyugodtan szedhetik a tablettát akár a menopauzáig. Nincs olyan szabály, hogy bizonyos életkor felett már nem szabad használni őket. Régen valóban felvetették a korhatár szükségességét, de a WHO akkor törölte ezt el, amikor Magyarországon a rendszerváltás történt. Olyan szabály van, hogy ha valaki 35 éves elmúlt és dohányzik, akkor máris ellenjavallt a KH fogamzásgátlás, de a dohányzást különben sem támogatjuk és ha nem dohányzik, szedheti. A dohányzás számít elsősorban, nem a kor.

4. Minimális súlynövekedést (~1-2 kg) okozhatnak a KH fogamzásgátló módszerek különböző okokból, de jelentős hízást nem okoznak.

5. Korábban írtam a fájdalmas menstruációról, mindegyik KH fogamzásgátló módszer hatékony az ilyen típusú panaszok csökkentésében és akár fogamzásgátlási igény nélkül is felirhatók ezzel az indikációval.

6. Egyedül a rifampin és a rifabutin nevű antibiotikumokkal kell vigyázni (ezeket ritkán írjuk), más antibiotikummal történő kezelés mai tudásunk szerint nem csökkenti a KH fogamzásgátlók hatékonyságát. Tehát ha valaki Augmentint szed a torkára, vagy Zinnatot, Doxycyclint, Dalacint, Kliont, Cifrant, Sumetrolimot vagy valami hasonlóan gyakran írt antibiotikumot szed, nem kell izgulnia.

7. Mellékhatások. Szerintem is ez az egyik legfontosabb kérdés. Ezek a módszerek valóban növelik a kardiovaszkuláris rizikót, használatuk mellett gyakoribb a mélyvénás trombózis, a szívinfarktus és a stroke. Mivel ezeknek az esélye összességében nagyon kicsi (és fogamzásgátlót nem használó, egészséges emberekben sem nulla), még a KH módszerek okozta kockázatnövekedéssel együtt is alacsony abszolút rizikóról beszélhetünk. Körülbelül azt lehet mondani, hogy egy fiatal, egészséges, nem dohányzó és semmilyen fogamzásgátlást nem használó nőnek az esélye a mélyvénás trombózisra 1-5:10.000. Ha KH fogamzásgátló módszert használ, akkor ez a kockázat körülbelül 7-12:10.000-re növekszik. Az esetleges nem kívánt terhesség kockázata biztosan jóval nagyobb veszélyt jelent, mint a KH fogamzásgátlásból eredő kardiovaszkuláris kockázatnövekedés, ettől függetlenül a kockázatnövekedés létezik és tisztában kell vele lenni, ha valaki ezt a módszert választja. Fontos, hogy ezt a kockázatot annak kell vállalnia, aki a tablettát beveszi vagy a Nuvaringet használja. Az összes daganat kockázata jelen tudásunk szerint nem növekszik a módszer használata mellett, de a méhnyakrák rizikója nő (bár ez oltással és szűréssel szinte nullára csökkenthető), a perefészekrák és a méhnyálkahártya rák kockázata pedig csökken. Egyes adatok szerint a vastagbélrák kockázata is csökken, az emlőrákkal kapcsolatosan pedig ellentmondásosak az adatok, vannak nagy elemszámú, komoly vizsgálatok, amik nem mutattak ki semmilyen összefüggést, mások enyhe kockázatnövekedésről számoltak be. A hangulatzavarokat illetően is ellentmondásosak az adatok. Elég gyakori mellékhatás - ám általában 3-6 hónap használat után megszűnik -, hogy mellfeszülést, fejfájást, puffadást okozhatnak.

8. A módszer alkalmazását lehet kezdeni a.) bármikor, b.) a hét egy kiválasztott napján a feledékenység csökkentése céljából, például vasárnap, c.) a következő menstruáció első napján. Ha a menstruáció első napján kezdjük, akkor nem kell kiegészítő fogamzásgátlás, a módszer biztonsággal véd a terhességtől. Ha tetszőleges napon - vagy a hét egy kiválasztott napján - kezdjük, akkor 7 napig kiegészítő fogamzásgátló módszer használata (leginkább óvszer) javasolt.

9. Utoljára írok a módszer hatékonyságáról, azért, mert ez nagyban függ attól, hogy valaki képes-e rá, hogy minden nap ugyanakkor bevegyen egy tablettát. A tablettát sajnos akkor is be kell venni, ha osztálykiránduláson vagyunk valami kényelmetlen vízitúrán, ha a pasinál alszunk és otthon felejtettük a gyógyszert az éjjeliszekrény fiókjában, ha hirtelen felindulásból elutaztunk Észak-Macedóniába és a gyógyszertárban nem beszélnek angolul, ha a barátnőnkkel a Szigeten ténfergünk félrészegen, szóval tényleg mindig. Ebből a szempontból praktikusabb a Nuvaring, hiszen a gyűrű esetében csak arra kell figyelni, hogy egyszer (lehetőleg jókor) felrakjuk és egyszer levegyük. A kettő közti három hétben nem kell vele foglalkozni. Szabályos használat mellett egyébként nagyon megbízható módszerről van szó: a terhesség esélye (még egyszer mondom: szabályos használat esetén) 0,1%. Tipikus használat esetén ennél jóval magasabb, de szerintem ezt a blogot csupa okos és megbízható nő olvassa.

Szerintem ezzel nagyjából összefoglaltuk azokat a dolgokat, amiket a kombinált hormonális fogamzásgátló módszerekről tudni érdemes, de azt még egyszer szeretném aláhúzni, hogy a megfelelő módszer kiválasztása mindig egyénre szabottan történik és egy csomó mindentől függ, tehát érdemes átbeszélni az orvossal az összes lehetőséget, mielőtt azzal megyünk be egy rendelőbe, hogy ezt vagy azt akarjuk és kész. Én is jövök majd még a méhen belüli eszközökkel, a definitív megoldásokkal és az egyéb, csak progeszteront tartalmazó hormonális módszerekkel.